第15回・第16回INE講習会申込フォーム

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■会場

※必須
京都:第15回2019年10月27日(日):京都テルサ
東京:第16回2019年11月23日(土):帝京大学医学部

■お名前 ※必須
■フリガナ ※必須
■性別 ※必須
■生年月日 ※必須
■INE取得有無 ※必須
■勤務先名 ※必須
■所属科名 ※必須
■書類送付先 ※必須
■送付先郵便番号 - ※必須
■送付先住所
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■電話番号(半角) - - ※必須
◎携帯電話等連絡の取れる番号
■Mail(半角)
※必須
◎携帯電話のアドレスを入れた場合、@jsir.or.jpからのメールが受け取れるように設定してください。
■参加費振込日 ※必須
◎払込をした日を入力してください。
◎キャンセルの場合、ご返金致しませんのでご注意ください。
振込先:三菱UFJ銀行 東松山支店 普通0158528
口座名:一般社団法人 日本インターベンショナルラジオロジー学会 INE会計 代表理事 吉川公彦
(カナ:シヤダンホウジン ニホンインターベンショナルラジオロジーガツカイ アイエヌイーカイケイ)
その他
(何かありましたら)



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