第15回・第16回INE講習会申込フォーム 下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。 ■会場 京都:第15回2019年10月27日(日):京都テルサ 東京:第16回2019年11月23日(土):帝京大学医学部※定員に達しましたので終了致します。 ◎お申込みは京都会場になります。 ■お名前 ※必須 ■フリガナ ※必須 ■性別 男性 女性 ※必須 ■生年月日 ※必須 ■INE取得有無 有 無 ※必須 ■勤務先名 ※必須 ■所属科名 ※必須 ■書類送付先 勤務先 自宅 ※必須 ■送付先郵便番号 〒 - ※必須 ■送付先住所 ※必須 ■電話番号(半角) - - ※必須 ◎携帯電話等連絡の取れる番号 ■Mail(半角) ※必須 ◎携帯電話のアドレスを入れた場合、@jsir.or.jpからのメールが受け取れるように設定してください。 ■参加費振込日 ※必須 ◎払込をした日を入力してください。 ◎キャンセルの場合、ご返金致しませんのでご注意ください。 振込先:三菱UFJ銀行 東松山支店 普通0158528 口座名:一般社団法人 日本インターベンショナルラジオロジー学会 INE会計 代表理事 吉川公彦 (カナ:シヤダンホウジン ニホンインターベンショナルラジオロジーガツカイ アイエヌイーカイケイ) その他 (何かありましたら)