第12回看護師ステップアップセミナー申込フォーム

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■お名前	※必須
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■性別	男性女性
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■日本ＩＶＲ学会　入会有無	准会員＜参加費8000円＞非会員＜参加費10000円＞ ※必須 ◎当会へご入会しているかどうかで参加費が変わります。 ※ＩＮＥ資格の有無、CVITへのご入会有無は関係ありません。 ※昼食代含む
■勤務先名	※必須
■書類送付先名	勤務先自宅 ※必須
■送付先郵便番号	〒 - ※必須
■送付先住所	※必須
■電話番号（半角）	- - ※必須 ◎携帯電話等連絡の取れる番号
■Mail(半角）	※必須 ◎携帯電話のアドレスを入れた場合、@jsir.or.jpからのメールが受け取れるように設定してください。
■参加費振込日	※必須 ◎払込をした日を入力してください。 ◎キャンセルの場合、ご返金致しませんのでご注意ください。振込先：三菱東京ＵＦＪ銀行　東松山支店　普通0051095 口座名：一般社団法人　日本インターベンショナルラジオロジー学会　代表理事　荒井保明　看護師会計（カナ：シヤダンホウジン　ニホンインターベンショナルラジオロジーガツカイ　カンゴシカイケイ）
その他（何かありましたら）