第12回看護師ステップアップセミナー申込フォーム 下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。 ■お名前 ※必須 ■フリガナ ※必須 ■性別 男性 女性 ■生年月日 ※必須 ■日本ＩＶＲ学会 入会有無 准会員＜参加費8000円＞ 非会員＜参加費10000円＞ ※必須 ◎当会へご入会しているかどうかで参加費が変わります。 ※ＩＮＥ資格の有無、CVITへのご入会有無は関係ありません。 ※昼食代含む ■勤務先名 ※必須 ■書類送付先名 勤務先 自宅 ※必須 ■送付先郵便番号 〒 - ※必須 ■送付先住所 ※必須 ■電話番号（半角） - - ※必須 ◎携帯電話等連絡の取れる番号 ■Mail(半角） ※必須 ◎携帯電話のアドレスを入れた場合、@jsir.or.jpからのメールが受け取れるように設定してください。 ■参加費振込日 ※必須 ◎払込をした日を入力してください。 ◎キャンセルの場合、ご返金致しませんのでご注意ください。 振込先：三菱東京ＵＦＪ銀行 東松山支店 普通0051095 口座名：一般社団法人 日本インターベンショナルラジオロジー学会 代表理事 荒井保明 看護師会計 （カナ：シヤダンホウジン ニホンインターベンショナルラジオロジーガツカイ カンゴシカイケイ） その他 （何かありましたら）
