日本インターベンショナルラジオロジー学会 准会員入会申込書 氏名【必須】 氏名フリガナ【必須】 氏名英文 性別 男性 女性 生年月日【必須】 勤務先名【必須】 所属科名【必須】 勤務先住所〒 〒 - 勤務先住所 勤務先TEL - - 勤務先FAX - - 自宅住所〒【必須】 〒 - 自宅住所1【必須】 自宅住所2 自宅TEL(携帯)【必須】 - - 自宅住所FAX - - E-mail1【必須】 E-mail2 郵便物送付先【必須】 勤務先 自宅 ご自身の資格について【必須】 INE その他の看護師 放射線科技師 メーカー その他 上記でその他の方 INE認定番号 年会費(6000円) 振込み日【必須】 その他 (何かありましたら)