日本インターベンショナルラジオロジー学会 准会員入会申込書 氏名【必須】 氏名フリガナ【必須】 氏名英文 性別 男性 女性 生年月日【必須】 勤務先名【必須】 所属科名【必須】 勤務先住所〒 〒 - 勤務先住所 勤務先ＴＥＬ - - 勤務先ＦＡＸ - - 自宅住所〒【必須】 〒 - 自宅住所１【必須】 自宅住所２ 自宅ＴＥＬ（携帯）【必須】 - - 自宅住所ＦＡＸ - - Ｅ－ｍａｉｌ１【必須】 Ｅ－ｍａｉｌ２ 郵便物送付先【必須】 勤務先 自宅 ご自身の資格について【必須】 ＩＮＥ その他の看護師 放射線科技師 メーカー その他 上記でその他の方 ＩＮＥ認定番号 年会費（６０００円） 振込み日【必須】 その他 （何かありましたら）
